第一章  总则

第一条  为进一步完善城乡居民基本医疗保险体系,提高城乡居民基本医疗保障水平，整合新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保），建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合雅安实际，制定本办法。

第二条  全市行政区域内的城乡居民及长期居住在我市的外地人员参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民基本医保”)，适用本办法。凡依法应当参加城镇职工基本医疗保险的，不适用本办法。原新农合作为第一档按此办法执行，原城镇居民医保作为第二档、第三档按《雅安市人民政府关于印发<雅安市城镇居民基本医疗保险办法>的通知》（雅府发〔2015〕42号）及相关配套政策执行。

第三条  城乡居民基本医保遵循以下原则：

（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

（二）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应的原则；

（三）自愿参保，个人缴费与政府补助相结合的原则；

（四）保当年与保当期相结合，不设缴费年限的原则；

（五）以收定支、收支平衡的原则。

第四条  市人力资源社会保障局、卫生计生委分别管理和指导全市城乡居民基本医保工作，各县（区）人力资源社会保障局、卫生计生局负责本县（区）行政区域内的城乡居民基本医保管理工作。

各县（区）人民政府负责组织城乡居民参保、筹集资金、报销费用等相关工作。城乡居民基本医保筹资主体为各县（区）乡（镇）人民政府、街道办事处。市、县（区）教育局协助有关职能部门及相关单位开展在校学生筹资宣传工作。

第二章  基金筹集

第五条  基金构成。

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他合法收入。

第六条  个人缴费。

第一档缴费标准为150元/人。

第七条  政府补助。

（一）政府补助标准按照国家相关规定执行。

（二）政府补助由中央、省、市、县（区）财政补助构成。2017年，各级政府拟补助460元/人。

除中央财政、省财政补助外，应由我市地方财政补助部分，雨城区、名山区按现行财政体制明确的比例分担，其余县市财政不再补助。各县（区）应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

第八条  缴费方式 。

（一）城乡居民按照第一档缴费标准（原新农合缴费方式）参保缴费，享受相应的保障待遇。大中专院校、中等职业技术学校（技工学校）、中小学、幼儿园等在册学生分别按原参保渠道办理参保手续，其他城乡居民在户籍（居住地）所在乡（镇）政府、街道办事处、社区办理参保缴费手续。

（二）城乡最低生活保障家庭、农村五保对象、优抚对象、精准扶贫对象、孤儿以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员等参保对象按原参保渠道缴费参保，个人缴费部分由财政、民政等相关部门按规定给予补助，享受相应的保障待遇。

（三）城乡居民基本医保参保缴费，实行年度一次性缴费，所缴保险费不予退还。

第九条  缴费时间 。

城乡居民原则上应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。

第十条  有效期限

参保人员保险有效期为2017年1月1日至12月31日。

第三章  基金管理

第十一条  城乡居民基本医保两档基金分别纳入财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。由市人力资源社会保障部门和市、县（区）卫生计生部门分别管理两档基金。

第十二条  城乡居民基本医疗保险基金实行统一的核算办法，统筹使用资金，分档明细记账，分类统计数据。

第十三条  城乡居民基本医保业务的工作经费列入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第四章  基本医疗保险待遇

第十四条  城乡居民基本医保基金主要用于城乡居民医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。

第十五条  2017年，城乡居民第一档每人筹资总额为610元。其中，从统筹资金中安排100元用于门诊统筹和慢性病补偿等，22元用于购买大病医疗保险，其余488元用于住院统筹报账。

（一）门诊补偿。

1.所有县（区）不设家庭账户，实施门诊统筹补偿；各县（区）要引导第一档参保居民合理使用家庭账户的节余资金。

2.第一档参保居民在县（区）内原新农合可报销医疗机构门诊就医的，可以报销门诊费用。门诊统筹不设立起付线，乡（镇）卫生院和村卫生室报销比例为72%，县级医疗卫生机构报销比例为52%。诊疗项目和药品报销范围按原新农合目录执行。以家庭为单位，全年个人报销封顶线为110元，个人单次报销封顶线由各县（区）设定。

3.门诊统筹基金支付范围：个人报销的门诊费用，慢性病补偿费用，乡（镇）卫生院、村卫生室的一般诊疗费及公立医院改革调整属原新农合支付的费用。

4.慢性病补偿：25类慢性病（原新农合所列的慢性病）实行门诊补偿，报销比例为70%。报销地点为户口所在地乡镇卫生院或县级医疗机构。癌症门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为全年不超过10万元，其他22种疾病的封顶线设为全年不超过1万元，并核实专科用药及用药量。各县（区）可结合实际按病种自行设定封顶线，但不得超过以上规定的封顶线标准。

（二）住院补偿。

第一档参保人员发生的住院医疗费用，在起付线以上的符合基本医疗保险报销范围的部分，按照住院医疗费用扣除不予报销部分后，再扣除起付线，剩余部分依据医疗机构级别享受相应的报销比例。

1.起付线、支付比例。

（1）市内：市医院、市中医医院、西康医院（中国人民解放军第三十七医院）起付线为600元，支付比例为60%；县级医疗机构起付线为300元，支付比例为70%；乡级医疗机构起付线为100元，支付比例为90%。

（2）市外：市外医疗机构起付线1000元，支付比例为35%。

（3）保底报销：市内二级甲等及以上和市外医疗机构就医病人，医疗总费用达到起付线后实际报销比低于30%的，采取保底报销的方式，即医疗总费用直接报销30%。

2.报销上限。

住院病人报销费用实际比例上限为100%，超过上限按100%报销。

3.意外伤害。

意外伤害病人，按医疗总费用直接报销30%。

4.最高支付限额。

全年个人住院补偿金额的封顶线为15万元。

（三）几种特殊情况补偿。

1.提高国家基本药物和中药的补偿比。

对纳入国家基本药物目录及国家基本药物四川省补充药物目录内的药物，报销比例提高5%；中药饮片和中医药诊疗项目，报销比例提高10％，两项不重复累加。

2.实行住院分娩补助。

为提高人口质量和保证母婴健康，对正常分娩的产妇，每人补助600元。有医学指针的剖宫产按规定比例报销医疗费，不再给予补助。

3.分级诊疗，双向转诊。

（1）实行分级诊疗，双向转诊制度。即：参保的住院患者上转或下转时，出具转院证明，住院起付线相应进行减免。

（2）按分级诊疗相关文件要求，达到下转条件，并按相关规定转院转诊产生的住院医疗费用，雅安市内上级转下级医疗机构，转入机构报销比例提高5个百分点。

4.重大疾病补偿。

根据国家统一部署，将农村儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等22种病种纳入重大疾病保障范围。儿童白血病、儿童先心病补偿继续按原项目实施方案执行（其中未经民政部门确认的儿童先心病和儿童白血病患儿，按一般患儿补偿标准执行），其余20种重大疾病补偿统一按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》和雅安市重大疾病医疗保障相关文件执行，超过定（限）额标准退出重大疾病补偿，按普通疾病住院补偿标准进行补偿；在非重大疾病医疗保障机构就医不享受重大疾病补偿。

5.二次补偿。

如果统筹基金当年沉淀超过15％，累计沉淀超过25％，可实行二次补偿，补偿方案由市卫生计生委根据国家和省有关要求指导各县（区）制定。

（四）其他事宜。

1.当年出生的婴儿（2017年1月1日-12月31日），父母亲参加第一档缴费的，年内可随父母亲给予报销，婴儿和其父（母）获得补偿的总费用不能超过当年的封顶线。婴儿下年度须以独立身份参加城乡居民基本医保后，方可享受相应的保障待遇政策。

2.缴费参保人员市内住院治疗期间，本医疗机构无法检查的目录内诊疗项目，经主治医生同意开出的检查单在就诊医疗机构所在辖区内医疗机构检查产生的费用列入住院报账。

3.贫困人口就诊及补偿按相关文件执行。

4.报销的项目。

（1）四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录内的。

（2）《雅安市卫生和计划生育委员会关于印发〈雅安市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）〉的通知》等文件规定支付的。

（3）扩大药物报销范围，新增20种药物：司他夫定口服常释剂型、奈韦拉平口服常释剂型、茚地那韦口服常释剂型、蒿甲醚口服常释剂型、氮芥注射剂、氟尿嘧啶口服常释剂型、氨鲁米特口服常释剂型、丙卡巴肼口服常释剂型、替加氟口服常释剂型、抗血友病球蛋白[因子Ⅷ] 注射剂、亚硝酸异戊酯吸入剂、复方氯解磷定注射剂、贝美格注射剂、半胱氨酸注射剂、布氏菌素注射剂、多价气性坏疽抗毒素注射剂、抗炭疽血清注射剂、肉毒抗毒素注射剂、紫雪（颗粒、胶囊）、茵栀黄注射液。

5.医疗机构报账分级按原新农合分级执行。

第五章  城乡居民大病保险

第十六条  大病保险。

（一）大病保险资金从城乡居民基本医保基金中列支，城乡居民参保人个人不缴费。

（二）大病保险承办机构对参保人员年度内发生的合规医疗费用，在城乡居民基本医保基金报销后，个人负担超过起付标准以上的部分，总体报销支付比例不低于50%。

（三）城乡居民大病保险政策继续按市卫生计生委等5部门《关于全面推进城乡居民大病保险工作的通知》（雅卫计发〔2015〕7号）等相关配套文件要求执行。

第六章  结算方式

第十七条  建立以付费总额控制为主、多种付费方式相结合的结算方式。

第十八条  第一档缴费结算程序及办法：选择到即时结报医疗机构就医的患者，7个工作日内在就医医疗机构完成即时结报；选择在未开通即时结报医疗机构就医的患者，所发生的住院费用原则上出院后1个月内回户口所在乡（镇）经办机构办理补偿。结算报销应提供的资料按各县（区）现有的文件执行。报销所需资料、凭证均需使用原件。

第七章  违规责任

第十九条  参保人员不得采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡基本医疗保险基金；骗取所得，应责令退还；构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。

第二十条  定点医疗机构及其工作人员违反城乡居民基本医疗保险政策规定，弄虚作假、违规收费等，经办机构应严格按照医疗服务协议进行处理。

第八章  附则

第二十一条  本办法由市卫生计生委、人力资源社会保障局负责解释。

第二十二条  本办法自公布之日起实施，有效期1年。